Cardiovasculair risicomanagement (2024)

Uitgangsvraag

Welke interventies op populatieniveau zijn effectief in het beïnvloeden van leefstijl?

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Welke interventies op populatieniveau ten aanzien van het bevorderen van gezonde voeding zijn effectief?
2. Welke interventies op populatieniveau ten aanzien van het bevorderen van lichaamsbeweging zijn effectief?
3. Welke interventies op populatieniveau ten aanzien van roken en ander tabaksgebruik zijn effectief om stoppen te bevorderen of het gebruik te verminderen?
4. Welke interventies op populatieniveau zijn effectief om personen te beschermen tegen alcoholmisbruik?
5. Welke interventies op populatieniveau zijn effectief in het bevorderen en beschermen van een gezonde lucht?

Inleiding

De benadering op populatieniveau volgt het denkmodel van Geoffrey Rose: kleine veranderingen in het ziekterisico (of de risicofactor) in een hele populatie leiden tot een grotere afname in ziektelast dan een grote verandering beperkt tot personen met een verhoogd risico. Deze populatiebrede benadering biedt nog meer voordelen: ze pakt het risico op hart- en vaatziekten gedurende het hele leven aan en leidt tot een vermindering in gezondheidsongelijkheid.

Individueel gedrag wordt bepaald door een omgeving met hiërarchische niveaus. Hiertoe behoren individuele keuze, invloed van het gezin, culturele en etnische groepen en werk, maar ook de gezondheidszorg en het overheidsbeleid en beleid op wereldniveau (bijvoorbeeld Europees beleid en internationale handelsafspraken). Deze paragraaf heeft tot doel belanghebbenden te voorzien van onderbouwde suggesties voor de meest kansrijke interventie om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen, die kunnen worden ingevoerd op groeps-, wijk-, regionaal, nationaal of wereldwijd niveau. Professionals in de gezondheidszorg spelen een belangrijke rol bij het aanbevelen van deze interventies op populatieniveau.

Strategieën zoals ‘nudges’ (= zachte duwtjes) en ‘de norm worden’ zijn voorgesteld als hulpmiddelen. Door de context te veranderen en zo de gezonde keuze ook de makkelijke keuze te maken, worden personen de gezonde kant op geduwd. Zowel nationale als lokale overheden moeten een maatschappelijke omgeving creëren waarin gezondere standaarden worden geboden.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 en verschillende bronnen van Nederlandse maatregelen, die op dit gebied worden genomen.1Er is voor beantwoording van deze uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

De maatregelen die hier worden gepresenteerd zijn gebaseerd op recente omvangrijke reviews en individuele onderzoeken.288494495Het is zelden haalbaar om een RCT te gebruiken om interventies op populatieniveau te evalueren (in tegenstelling tot interventies op individueel niveau). De werkgroep heeft ervoor gekozen een maatregel aan te bevelen indien het onderliggend bewijs als hoog werd ingeschat en een maatregel te overwegen als er sterke aanwijzingen waren voor effectiviteit.

Overwegingen

Maatregelen op populatieniveau ter bevordering van een gezonde leefwijze kunnen onder andere gericht zijn op het bevorderen van een gezonde voeding, meer bewegen, niet roken, minder alcohol en een gezonde lucht. Hierdoor worden een gezonde leefomgeving en gezond aanbod gecreëerd. Daarnaast hebben maatregelen om prijsverhogingen van ongezonde producten te bewerkstelligen, zoals accijnzen, belastingen (tabakswaren, alcoholische dranken of een vet-, zout- of suikertaks) of prijsverlagingen van gezondere producten via subsidies (bijvoorbeeld op groenten en fruit) een aangetoond effect op aankoopgedrag. Tevens is goed inzicht in de samenstelling van producten wenselijk, alsmede een begrijpelijk logo op de voorkant van voedingsmiddelen dat aangeeft of het gehalte van een voedingsstof hoog, gemiddeld of laag is.

Het is een gezamenlijke inspanning en verantwoordelijkheid van stakeholders om te komen tot preventieve interventies. Op internationaal en Europees niveau spelen organisaties als de World Health Federation (WHF), World Health Organisation (WHO), Europese Unie (EU) en koepels van artsen en specialisten (bijvoorbeeld de World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA), European Society of Cardiology (ESC), Early Childhood Development Agency (ECDA), The Standing Committee of European Doctors (CPME)), organisaties van consumenten (zoals het Bureau Européen des Unions de Consommateurs (BEUC)) of hartpatiënten (bijvoorbeeld het European Heart Network) een belangrijke rol. Veel wet- en regelgeving komt heden ten dage op Europees niveau tot stand. Op nationaal en lokaal niveau spelen – afhankelijk van het thema – overheden, gezondheidsautoriteiten, gezondheidsbevorderende, consumenten- en patiëntenorganisaties, gezondheidsfondsen, de levensmiddelen- en tabaksindustrie, en aanbieders van voeding, tabakswaren, alcoholische dranken, sportfaciliteiten, enzovoort een toonaangevende rol. Ook medische beroepsorganisaties van artsen en paramedici kunnen een belangrijke rol spelen en dragen medeverantwoordelijkheid in het gezamenlijk komen tot een gezonde leefwijze en -omgeving.

De interventies op populatieniveau zullen per deelvraag (voeding, bewegen, roken, alcohol en gezonde lucht) besproken worden onderverdeeld naar:

• overheidsmaatregelen
• media en voorlichting
• etiketten en aanduidingen
• economische stimulansen
• gezonde leefomgeving (scholen, werkplekken en wijken)

Met betrekking tot bovenstaande punten spelen debeschikbaarheid(van nodige financiën, personen en middelen), dewerkbaarheiden dewenselijkheideen belangrijke rol in de overwegingen.

1 Maatregelen op populatieniveau om gezonde voeding te bevorderen

Het voedingspatroon is een belangrijke determinant van een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte, obesitas, diabetes mellitus en het ontstaan van hart- en vaatziekten. Na gunstige veranderingen in het voedingspatroon op populatieniveau wordt een snelle afname van hart- en vaatziekten waargenomen.495496Belanghebbenden, waaronder zorgprofessionals, delen de verantwoordelijkheid voor benaderingen op populatieniveau en kunnen helpen een gezond voedingspatroon en een gezonde leefomgeving te bevorderen.494497498

Overheidsmaatregelen

Veel EU-landen erkennen dat verlaging van de caloriedichtheid en de hoeveelheid suiker en zout in voeding en dranken voordelen heeft voor de gezondheid, evenals het vervangen van trans- en verzadigde vetten door onverzadigde vetten.288494497Dit heeft in sommige landen geleid tot een succesvolle vermindering van transvetten en zout.499494500In Nederland is helaas nog geen daling in zoutinname aangetoond.501De aankondiging van een suikertaks op frisdranken in Groot-Brittannië leidde reeds tot gunstige productaanpassingen nog voor de start van de taks. Verplichte bovengrenzen van voedingsstoffen in de hele EU zullen ervoor zorgen dat alle consumenten in de EU even goed beschermd zijn.497Overheden kunnen landelijke samenwerking mogelijk maken tussen (lokale) overheden, niet-gouvernementele organisaties (ngo’s), de voedingsindustrie, detailhandel, catering, scholen, werkplekken en andere belanghebbenden.

Januari 2014 heeft het ministerie van VWS het Akkoord Verbetering Productsamenstelling gesloten met de Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie (FNLI), het Centraal Bureau Levensmiddelenhandel (CBL), Koninklijke Horeca Nederland (KHN) en de Vereniging Nederlandse Cateringorganisaties (Veneca).502Dit betreft een vorm van zelfregulering. De onafhankelijke Wetenschappelijke Adviescommissie heeft de voorstellen van de voedingsmiddelenindustrie tot nu toe beoordeeld als zwak, gering of matig ambitieus.503Gezondheidsbevorderende organisaties, zoals de Consumentenbond, Hartstichting, Nierstichting, het Diabetes Fonds, en beroepsverenigingen, zoals KNMG en de Nederlandse Hypertensie Vereniging vinden dat productverbetering intensiever en in een groter tempo aangepakt moet worden om de doelstellingen van het Akkoord eind 2020 te kunnen bereiken. Een verscherping van de eerder gemaakte afspraken ten opzichte van het volledig naleven van die afspraken zou volgens het RIVM kunnen leiden tot een vermindering van de dagelijkse zoutinname met 0,7 in plaats van 0,4 gram (nu gemiddelde inname 8,7 gram; norm is 6 gram) en van de suikerinname met 5 in plaats van 2 gram (nu gemiddelde inname 119 gram), terwijl uitbreiding van de afspraken over zoutverlaging in een bredere range van voedingsmiddelen de dagelijkse zoutinname met bijna 1 gram zou kunnen laten dalen [Hoogendoorn 2016]. Als de doelen van het Akkoord eind 2020 niet behaald worden, zal strengere regelgeving vanuit de overheid hiervoor moeten zorgen. De KNMG en deze richtlijncommissie CVRM pleiten voor wetgeving. Aanvullend op nationaal beleid, zijn gelijke eisen aan voedingsmiddelenproducenten op Europees niveau nodig.

De hoeveelheid transvetten in de Nederlandse voeding is wel succesvol gedaald naar onder de 1 energie%329Dit komt door modernere hardingstechnieken en andere keuze van grondstoffen. Op dit moment zijn van nature in zuivel voorkomende transvetzuren de belangrijkste bron van transvet geworden, hoewel het gehalte daarin laag is. Dit pleit voor magere zuivel. Transvetten in zuivel hebben in grote hoeveelheden eenzelfde effect als in industrieel bewerkte voedingsmiddelen504

Na intensieve samenwerking door vele partijen in het kader van het convenant Overgewicht respectievelijk Gezond gewicht wordt nu sterk ingezet op de lokale JOGG-aanpak: JOngeren op Gezond Gewicht. Een derde van de Nederlandse gemeenten gebruikt de JOGG-aanpak, waarbij lokale samenwerkingsverbanden tussen private en publieke partijen zich in zetten voor een gezonder gewicht onder jongeren. Over het algemeen worden gezonder drinkgedrag en een toename van beweeggedrag geconstateerd, op eetgedrag zijn de resultaten niet eenduidig. Wat betreft overgewicht wordt over het algemeen een daling van overgewicht gerapporteerd.505

Media en voorlichting

Educatieve hulpmiddelen en mediacampagnes leiden mogelijk tot een vermindering van het aantal gevallen van obesitas bij kinderen (bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat kinderen minder worden blootgesteld aan reclame voor ongezonde voeding).288494506507In 2013 publiceerde het European Heart Network een rapport waarin de recente ontwikkelingen op het gebied van marketing van ongezonde voeding gericht op kinderen werden samengevat.498In februari 2015 is de Alliantie Stop kindermarketing ongezonde voeding in Nederland opgericht. Dit betreft een breed samenwerkingsverband van wetenschappers en maatschappelijke, consumenten- en gezondheidsorganisaties. De Alliantie pleit voor een beperking van kindermarketing tot voedingsmiddelen die passen binnen de ‘Schijf van Vijf’.

Etiketten en aanduidingen

Begeleidende campagnes voor een groter consumentenbewustzijn van gezonde voeding en voedingswaarde-etikettering kunnen effectief zijn.508Consumenten begrijpen verschillende etiketteringssystemen, maar of het gebruik ervan bijdraagt aan een gezondere keuze is niet aangetoond.509510Het European Heart Network roept op tot de invoering van een vereenvoudigd kleurencodesysteem op de voorkant van de verpakking, dat aangeeft of de voedingswaarde hoog, gemiddeld of laag is.288494Dit systeem kan worden toegepast op alle levensmiddelen en kan worden uitgebreid naar bepaalde restaurants.288Etikettering stimuleert bovendien de herformulering van voedingsmiddelen en biedt dus de mogelijkheid de voedselinname te verbeteren en zo de incidentie van aan voeding gerelateerde chronische aandoeningen te verminderen.498

In Nederland zijn er naast het Akkoord Verbetering Productsamenstelling, het Vinkje op verpakkingen (dat op dit moment wordt uitgefaseerd) en de Schijf van Vijf. Omdat deze systemen weinig samenhang kennen – ze gebruiken verschillende productgroepen, voedingsstoffen en criteria –, pleit de Commissie Criteria Productverbetering van het RIVM voor de introductie van een integraal systeem voor productverbetering. Een integraal systeem stelt minimale eisen voor productverbetering (ten aanzien van zout, verzadigd vet, suiker, calorieën en vezel) per productgroep, waardoor deze eisen voor alle producten in die groep gelden. De producten die volgens aparte criteria de beste resultaten behalen worden gedefinieerd als koploper. In opdracht van het ministerie van VWS heeft het Voedingscentrum een app ontwikkeld, ‘Kies ik gezond?’, waarmee de consument de samenstelling van voedingsmiddelen kan inzien en producten kan vergelijken. De Hartstichting en Consumentenbond zien naast de app, ook graag een kleurcodering per 100 gram voedingsstof op de voorkant van voedingsmiddelen (multiple traffic light). Onderzoek van de Consumentenbond wijst uit dat consumenten aan dit systeem de voorkeur geven.512

In Frankrijk is er vanuit de overheid een verdrag ondertekend voor het vrijwillig gebruik van een voedingslogo op de verpakking van voedingsmiddelen. Het gaat hier om een kleurscoresysteem waarbij er vijf kleuren worden gebruikt, die lopen van donkergroen (hoge voedingswaarde) tot rood (lagere voedingswaarde). Hoewel de kleurscore een reële afspiegeling zou zijn van de voedingswaarde van individuele producten en goed begrepen wordt door de consument hebben weinig supermarktketens en fabrikanten zich er vooralsnog aan gecommitteerd.510

Economische stimulansen

Prijsstrategieën kunnen leiden tot een dalende verkoop van ongezonde voeding en een toenemende verkoop van groente en fruit. Modelleringsonderzoeken hebben aangetoond dat belasting op voeding de inname van calorieën en voedingstoffen, de BMI en gezondheid gunstig kan beïnvloeden.494513514Het blijft echter onzeker of prijsstrategieën naast het beïnvloeden van aankoopgedrag ook aanzetten tot het kopen en consumeren van gezonde voeding. Een toenemend aantal landen heeft belastingen geïntroduceerd op ongezonde voeding en dranken (bijvoorbeeld de vetbelasting in Denemarken (die leidde tot een vermindering van 10 tot 15% in consumptie; inmiddels teruggeroepen) en de belasting op junkfood in Hongarije (verkoop daalde met 27%)).498Tot op heden zijn in Nederland geen daadwerkelijke initiatieven genomen voor bijvoorbeeld een vet-, suiker- of zouttaks. De overheid is voor zelfregulering. In het buitenland zijn meerdere voorbeelden van geslaagde interventies, die van invloed waren op het aankoopgedrag of aanpassing van het product.515513In Groot-Brittannië verlaagden na invoer van de suikertaks vrijwel alle fabrikanten de hoeveelheid suiker in hun frisdranken.

Evenwichtige economische prikkels moeten worden overwogen: naast belastingen bijvoorbeeld subsidies om tegenwicht te bieden aan onevenwichtige gevolgen voor minder draagkrachtigen.

Gezonde leefomgeving

Om obesitas aan te pakken zou elke school en werkplek een beleid moeten hebben ter bevordering van een gezonde omgeving en gezonde voeding.494498

Gezondheidsvoorlichting zou bij voorkeur onderdeel moeten uitmaken van het onderwijsprogramma.

Vele landelijke en lokale partners, waaronder GGD’en, steunen in Nederland het project Gezonde School om gezondheid te bevorderen in het primair, het voortgezet en het middelbaar beroepsonderwijs.516Een Gezonde School zet zich structureel en op een samenhangende wijze in voor de gezondheid van leerlingen en leerkrachten. Eind 2016 hebben 1065 scholen een vignet Gezonde School behaald. De themacertificaten Bewegen en Voeding worden het meeste aangevraagd. Onderdeel van het thema Voeding is een kantine die voldoet aan de Richtlijnen Gezondere Kantines van het Voedingscentrum. Diëtisten van het Voedingscentrum, de zogenaamde ‘schoolkantinebrigade’, helpen scholen het aanbod van eten en drinken en de uitstraling van de kantine te verbeteren. Ook lessen gezonde voeding zijn onderdeel van de aanpak Gezonde School. Een en ander kan leiden tot het behalen van het vignet Gezonde School, themacertificaat Voeding. Streven is om eind 2017 duizend scholen dit themacertificaat Voeding te laten behalen.

Interventies waarbij alleen het voedselaanbod op de werkplek werd aangepast of in combinatie met voorlichting over voedsel en veranderingen in de leefomgeving hebben geleid tot een verbetering in de consumptie van groenten en fruit en/of vetten.517Cateraars hebben zich aangesloten bij het Akkoord Product Herformulering. In tal van bedrijven worden vitaliteitsprojecten uitgevoerd.

In de samenleving is het noodzakelijk de locatie en dichtheid van fastfoodketens te plannen, evenals goede bereikbaarheid van supermarkten, vooral in achterstandswijken.494495Een onlangs gepubliceerd onderzoek gericht op Nederlandse woongebieden liet een relatie zien tussen een hogere dichtheid (≥ 5) van fast-foodhorecagelegenheden in een straal van minder dan 1000 meter en het risico op hart- en vaatziekten en coronaire hartziekten bij volwassenen, respectievelijk OR 1,05 (95%-BI 1,02 tot 1,09) en OR 1,17 (95%-BI 1,09 tot 1,25) [Poelman 2018].

Aanbevelingen

Overheidsmaatregelen:

• Maak wetgeving over de samenstelling van voedingsmiddelen om het zout-, verzadigd vet- en suikergehalte van voedingsmiddelen en dranken te verminderen, en om portiegroottes (minder calorieën) te beperken.
• Blijf actief de voortgang van het Akkoord Product Herformulering monitoren.
• Introduceer een integraal systeem voor productverbetering.
• Bevorder een geïntegreerd en samenhangend beleid en activiteiten van lokale overheden, niet-gouvernementele organisaties, de voedingsindustrie, de detailhandel, catering, scholen, werkplekken en andere belanghebbenden om een gezond voedingspatroon te bevorderen en overgewicht te voorkomen; breidt het project Jongeren op Gezond Gewicht uit.
• Maak wetgeving die kindermarketing beperkt tot voedingsmiddelen uit de Schijf van Vijf.

Media en voorlichting:

• Overweeg educatieve voorlichtingscampagnes en/of tools (bijvoorbeeld apps) over de samenstelling van voedingsmiddelen te ontwikkelen om consumenten bewust te maken van de voedingswaarde van producten.

Etiketten en aanduidingen:

• Overweeg kleurcodering per voedingsstof op de voorkant van de verpakking van voedingsmiddelen.
• Overweeg een verplichte aanduiding van de voedingswaarde voor niet-voorverpakte levensmiddelen die worden verkocht in horeca, restaurants, ziekenhuizen en op het werk.

Economische stimulansen:

• Overweeg strategieën voor prijzen om ongezondere keuzen voor eten en drinken te ontmoedigen en subsidies om gezonde keuzen te bevorderen.
• Hef belastingen op voedingsmiddelen en dranken die rijk zijn aan suiker, verzadigd vet of zout, en op alcoholische dranken.

Gezonde leefomgeving:

Scholen:

• Voer een samenhangend, integraal en allesomvattend beleid op alle scholen, kleuterscholen en kinderdagverblijven om een gezond voedingspatroon te bevorderen. Breid het project Gezonde School uit.
• Vergroot de beschikbaarheid van vers drinkwater en gezond eten op scholen en in verkoopautomaten.

Werkplekken:

• Voer een samenhangend en integraal gezondheidsbeleid en stimuleer voedingseducatie bij alle bedrijven om het gezondheidsbewustzijn van werknemers te bevorderen.
• Vergroot de beschikbaarheid van vers drinkwater en gezond eten op de werkplek en in verkoopautomaten.

Wijken:

• Reguleer de locatie en dichtheid van fastfood- en alcoholverkooppunten.

2 Populatieaanpak om meer lichaams­beweging te bevorderen

In de meeste landen haalt de meerderheid van de volwassenen en kinderen niet het minimale inspanningsniveau dat wordt aanbevolen door gezondheidsorganisaties.518519Het nieuwe advies Gezondheidsraad luidt om minimaal 150 minuten per week over verschillende dagen matig intensief te bewegen. Daarnaast adviseert de Raad om spier- en botversterkende oefeningen te doen, zoals traplopen, springen of tuinieren. Verder geldt zowel voor volwassenen, ouderen en kinderen; voorkom veel zitten. Voorbeelden van oefeningen biedt het Kenniscentrum Sport op de websitewww.allesoversport.nl.

In 2017 voldeed 48% van de Nederlandse mannen en 45% van de vrouwen niet aan de Nederlandse Norm Gezond bewegen [Gezondheidsenquête CBS 2017]. Bij preventie op populatiebasis geeft het motto ‘zeven beste investeringen’ het meest universele en uitgebreide advies om lichaamsbeweging te bevorderen.520

Overheidsmaatregelen

De Rijksoverheid stimuleert personen om meer te sporten en bewegen om zo de kans op gezondheidsklachten te verminderen.521Binnen het Nationaal Programma Preventie (NPP) is er aandacht om voldoende beweging te stimuleren. De sportsector kan hieraan bijdragen door een goed sport- en beweegaanbod te bieden. Naast de sportsector werkt het Rijk samen met gemeenten, bedrijven, zorgpartijen en maatschappelijke organisaties. Het NPP is gestart in februari 2014. Programma’s die het gezondheidsbeleid stimuleren zijn bijvoorbeeld de Gezonde School, Sport en Bewegen in de buurt, en Jongeren op Gezond Gewicht, zie paragraaf 1 hierboven.516Er zijn ook programma’s voor specifieke doelgroepen, zoals het programma Grenzeloos Actief, dat personen met een beperking moet bevorderen om te gaan sporten door op lokaal niveau zichtbaar te maken waar personen met een beperking extra ondersteuning of coaching kunnen krijgen. Hieronder valt ook een vervoersregeling.

Het ministerie van VWS faciliteert het sluiten van preventiecoalities, met als doel het realiseren van meer door gemeenten en zorgverzekeraars gezamenlijk gedragen plannen voor effectieve preventieactiviteiten voor risicogroepen. Hiervoor wil zij samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars stimuleren en waar nodig faciliteren. De coalities zijn bedoeld om te komen tot een structurele borging van effectieve preventieactiviteiten, gefinancierd vanuit de reguliere financiële middelen van gemeenten en zorgverzekeraars. Er moet overeenstemming zijn tussen de verzekeraar en de gemeente over de te behalen doelen. Hun gezamenlijk opgestelde plannen omvatten een mix van activiteiten, die in samenhang worden uitgevoerd: in kaart brengen van gezondheidsrisico’s en bijbehorende risicogroepen, ontwikkeling en organisatie van samenhangende interventies voor de hele risicogroep (voorlichting, omgevingsinterventies, aansluiting bij andere domeinen, zoals onderwijs, sport, welzijn) en individuen daarbinnen, tijdig opsporen van individuen met een verhoogd risico. Hierover maken gemeenten en verzekeraars afspraken, vanuit ieders eigen wettelijke taken en verantwoordelijkheden.

Media en voorlichting

Gerichte media- en voorlichtingscampagnes kunnen aanzetten tot lichaamsbeweging.522Recente campagnes door organisaties voor sportgeneeskunde stimuleerden huisartsen om vaker lichaamsbeweging voor te schrijven.523De hoeveelheid lichaamsbeweging zou bij elk medisch contact moeten worden beoordeeld. De gecombineerde leefstijlinterventie of beweegkuur is een combinatie van ondersteuning om meer te bewegen en gezonder te eten door kleine veranderingen in gewoonten en gedrag. Onder professionele begeleiding vanuit de huisartsenpraktijk wordt dan aan een gezondere en actievere leefstijl gewerkt.

Via campagnes die door het Rijk gesteund zijn is bekendheid gegeven aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, die aangeeft hoeveel je moet bewegen voor een goede gezondheid. Zo bewegen volwassenen voldoende als zij minimaal vijf dagen per week een half uur bewegen. Dit kan door te sporten, maar ook door te wandelen, fietsen of intensief huishoudelijk werk te doen.

Aanduidingen

Een eenvoudige strategie om de dagelijkse hoeveelheid beweging te vergroten is het gebruik van de trap in plaats van de lift of roltrap aan te moedigen, evenals het plaatsen van bordjes die personen naar de trappen verwijzen en het verspreiden van voorlichtingsmateriaal waarin de positieve effecten van traplopen worden benadrukt.524Meer suggesties zijn te vinden op de website van organisaties als de Hartstichting en het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen.525526

Economische stimulansen

Een verhoging van brandstofprijzen kan het autogebruik terugbrengen en actief forenzen verhogen onder degenen die op loop- of fietsafstand wonen, met uitzondering van gehandicapten en zieken.527

Gezonde leefomgeving

Lichamelijke opvoeding moet een verplicht onderdeel worden op peuter- en kleuteronderwijs, en op alle niveaus van het primaire en secundaire onderwijs. In het onderwijs moet een interventie met meerdere componenten gericht zijn op het stimuleren van levenslange lichaamsbeweging door getrainde docenten. Tijdens schooluren moet ten minste drie uur per week en bij voorkeur 60 minuten per dag aan sport of lichaamsbeweging worden gedaan.528Regelmatig bewegen verbetert de cognitieve leervaardigheden.529530Dit bewegen kan worden aangevuld met actief verplaatsen naar school en het zorgen voor looproutes met toezicht van en naar school, om zo de afhankelijkheid van bussen te verkleinen.531

Binnen het thema Werken aan Bewegen en Sport van de Gezonde School gaat het om stimuleren van een actieve leefstijl onder leerlingen, bijvoorbeeld door het geven van kwalitatief goede lessen lichamelijke opvoeding en extra aandacht voor inactieve leerlingen.532Maar ook het aanbieden van een breed en gevarieerd aanbod van tussen- en naschoolse sport- en bewegingsactiviteiten in samenwerking met buitenschoolse beweeg- en sportaanbieders hoort bij (het stimuleren van) bewegen en sporten in en rondom de school.

Om het themacertificaat Bewegen en sport van het vignet Gezonde School te kunnen aanvragen, dienen scholen de effectiviteit van de activiteiten op het thema bewegen en sport te vergroten en integraal aan de pijlers gezondheidseducatie, fysieke en sociale omgeving, signaleren en beleid te werken.

Vanaf 2017 moeten alle Nederlandse primaironderwijsscholen per week minimaal twee uur, waar mogelijk drie uur, gymles laten geven door een bevoegde leraar. Ook wordt het buitenschoolse aanbod van sportactiviteiten versterkt. Een meerderheid van de Tweede Kamer is voorstander van een onderwijssysteem dat wettelijk voorschrijft hoeveel uur lichamelijke opvoeding een school moet geven.

Om sport en beweging te stimuleren doet de Nederlandse overheid het volgende:

• De ministeries van VWS en Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) ondersteunen de onderwijsraden (PO, VO en MBO) bij de uitvoering van de Onderwijsagenda Sport, Bewegen en een Gezonde Leefstijl (SBGL).
• Het doel van de Onderwijsagenda SBGL is om te komen tot een kwantitatieve en kwalitatieve toename van sport, bewegen en een gezond leefstijlaanbod in en rondom de school.
• De ambitie van het Nederlands kabinet en de PO-raad is dat vanaf 2017 iedere basisschoolleerling twee uur bewegingsonderwijs door een bevoegd docent krijgt. Waar mogelijk wordt gestreefd naar drie uur.
• Een uitdagend schoolplein nodigt kinderen uit om voor- en naschools en in pauzes spelenderwijs meer te bewegen en sporten.
• Daarnaast worden buurtsportcoaches ingezet. Deze worden gefinancierd vanuit de ministeries van VWS, OCW en de gemeenten. Buurtsportcoaches leggen lokaal de verbinding tussen sport en andere sectoren, waaronder het onderwijs. Met de inzet van buurtsportcoaches wordt bereikt dat:
  • meer personen kunnen sporten en bewegen in de buurt;
  • sportverenigingen worden versterkt;
  • verbinding wordt gelegd tussen de sportsector en sectoren als het onderwijs, welzijn, de kinderopvang en de zorg;
  • sport als middel kan worden ingezet voor andere doelen, zoals het bevorderen van een gezonde leefstijl, leefbaarheid, weerbaarheid en participatie.

De werkplek kan verschillende mogelijkheden bieden om lichaamsbeweging te stimuleren. Sommige grotere bedrijven bieden een fitnesscentrum op het eigen terrein waar medewerkers gratis gebruik van kunnen maken. Interventies vanuit de werkplek kunnen ervoor zorgen dat medewerkers vaker aan lichaamsbeweging doen, maar evaluaties laten zien dat een groot aantal werknemers niet deelneemt.533Supervisors en managers moeten daarom interventies vanuit de werkplek steunen door werknemers aan te moedigen meer aan lichaamsbeweging te doen.

Verbeterde toegankelijkheid van recreatie- en trainingsfaciliteiten door langere openingstijden en het benutten van openbare faciliteiten, zoals schoolpleinen, kan ertoe leiden dat alle leeftijdsgroepen meer lichaamsbeweging krijgen en de sociaaleconomische ongelijkheid van de toegankelijkheid vermindert [Exercise prescription for health 2013].

Met het programma Sport en Bewegen in de Buurt wil het ministerie van VWS ervoor zorgen dat de gezonde keuze ook een gemakkelijke keuze wordt. Wanneer personen gemakkelijker kunnen sporten en bewegen, bijvoorbeeld door aansluiting te zoeken bij werk, school of het veldje om de hoek, worden zij gestimuleerd in een actieve en gezonde leefstijl. Hiervoor zet de minister van VWS de volgende middelen in: meer dan 4000 buurtsportcoaches binnen gemeenten in Nederland, 500 Gezonde School-vignetten in het primair onderwijs en het programma Special heroes voor personen met een verstandelijke beperking. Inmiddels zijn 136 JOGG-gemeenten actief.505

Verder heeft het ministerie van VWS een subsidieregeling beschikbaar gesteld voor lokale initiatieven, de Sportimpuls. Deze ondersteunt lokale sport- en beweegaanbieders bij het opstarten en uitvoeren van nieuwe activiteiten in de buurt, vooral waar achterstanden worden geconstateerd. Het is de bedoeling dat de projecten na een projectperiode van twee jaar zelfstandig kunnen worden voortgezet. Er zijn drie verschillende Sportimpuls-regelingen: één gericht op alle doelgroepen, één gericht op kinderen (‘kinderen sportief op gewicht’) en één gericht op jeugd in lage inkomensbuurten.

Aanbevelingen

Overheidsmaatregelen:

• Creëer ruimte voor lichamelijke activiteiten en sport bij het inrichten en plannen van nieuwe landschappen, gebouwen of inrichting van steden.
• Maak wetgeving dat iedere basisschoolleerling iedere week drie uur beweegonderwijs krijgt, gegeven door een bevoegd vakdocent.

Media en voorlichting:

• Overweeg doorlopende en gerichte voorlichtingscampagnes, waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende soorten media om lichaamsbeweging te promoten.
• Overweeg kortdurende buurtgerichte voorlichtingsprogramma’s, app’s en wearables, die gezond gedrag bevorderen, zoals wandelen.
• Overweeg het introduceren van een beweegkuur op recept, voorgeschreven door artsen.

Aanduidingen:

• Overweeg om aanduidingen te gebruiken waarbij meer bewegen wordt aangemoedigd, zoals het gebruik van de trap.

Economische stimulansen:

• Overweeg hogere belasting op brandstof (benzine) te heffen om het actieve vervoer/woon-werkverkeer te vergroten.
• Overweeg fiscale prikkels voor het aanschaffen van beweegapparaten of lidmaatschap van een sport- of fitnessclub voor individuen.
• Overweeg gecombineerde leefstijlinterventies, waaronder voeding en bewegen, op te nemen in het basispakket, onder deskundige begeleiding.
• Overweeg fiscale prikkels in te stellen voor werkgevers die leefstijlprogramma’s op de werkplek aanbieden ten aanzien van voeding, lichaamsbeweging en stoppen of voorkomen van roken.

Gezonde leefomgeving:

Scholen:

• Stel een integraal beleidsplan op voor het bevorderen van een gezonde leefstijl, waar meer bewegen onderdeel van is.
• Stimuleer het themacertificaat Bewegen en sport van het vignet Gezonde School.
• Creëer schoolpleinen die uitnodigen tot meer bewegen en ruimten met beweegapparaten voor lichaamsbeweging en sport.
• Overweeg regelmatige pauzes in het klaslokaal tijdens de les.
• Overweeg het stimuleren van actief vervoer naar school door veilige en eventueel bewaakte looproutes van en naar school.

Werkplekken:

• Overweeg leefstijlprogramma’s op de werkplek ten aanzien van voeding, lichaamsbeweging en stoppen met roken.
• Overweeg gestructureerde werkplekprogramma’s die lichaamsbeweging aanmoedigen en bied een vast tijdstip voor lichaamsbeweging tijdens werkuren.
• Overweeg om de toegang tot trappen en de aantrekkelijkheid ervan te verbeteren, eventueel in combinatie met ‘skip-stop’-liften die sommige verdiepingen overslaan.
• Overweeg het stimuleren van fitnesscentra op de werkplek.

Wijken:

• Overweeg als zorgverleners om bij elk consult naar beweeggedrag te vragen en dit aan het medisch dossier toe te voegen en zo nodig te stimuleren tot meer lichaamsbeweging.
• Verbeter de toegankelijkheid van recreatie- en sportruimten en voorzieningen (bijvoorbeeld het bouwen van parken en speelplaatsen, het verruimen van openingstijden, het gebruik van schoolfaciliteiten tijdens niet-schoolgaande dagen).

3 Populatie-aanpak om roken en tabaksgebruik te verminderen

In Nederland rookt 27% van de Nederlandse mannen en 19% van de vrouwen. [Gezondheidsenquête CBS 2017].

De Framework Convention on Tobacco Control van de WHO beveelt wetgeving tegen roken aan, zodat personen worden beschermd tegen tabaksrook en roken in openbare ruimtes wordt verboden. De WHO vindt dat er moet worden gewaarschuwd voor de gevaren van roken, de accijns op tabak moet worden verhoogd en reclameverboden moeten worden nageleefd.534Kinderen en lage sociaaleconomische groepen zijn gevoelig voor tabaksinterventie op populatieniveau. Passief roken verhoogt het risico op hart- en vaatziekten, waarbij het risico voor vrouwen iets hoger is dan voor mannen.494527535Alle vormen van (passief) roken zijn schadelijk, ook het roken van een waterpijp. Rookloze tabak (in Europa meestal in de vorm van snuif, een vochtig tabakspoeder dat onder de bovenlip wordt geplaatst) verhoogt het risico op fatale hart- en vaatzieken en het gebruik van snuif tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op doodgeboorte [Hansson 2012].536537538Er zijn geen bewijzen dat snuif de kans op stoppen met roken meer vergroot dan nicotinevervangende producten of medicatie. Veel rokers gebruiken e-sigaretten om te stoppen. Er zijn nog veel onbeantwoorde vragen over hun veiligheid, werkzaamheid bij stoppen met roken en impact op de volksgezondheid. De internationale wetgeving moet worden geharmoniseerd om een nieuwe tabaksepidemie gerelateerd aan e-sigaretten te voorkomen.494Zie ook de RIVM-publicatie ‘E-sigaret aantrekkelijkheid voor rokers en niet-rokers.539

Overheidsmaatregelen

Op 20 mei 2016 is de Tabak en rookwarenwet ingegaan, met bestaande en nieuwe regels. Een selectie:

• Roken is verboden in alle openbare ruimten en de horeca.
• Werknemers mogen op het werk alleen roken in speciaal daarvoor ingerichte ruimtes.
• Winkeliers mogen geen tabak of tabaksartikelen verkopen aan jongeren onder de achttien jaar. Dit geldt ook voor de verkoop van de e-sigaret (ook zonder nicotine) en kruidenproducten. Legitimatie is verplicht als iemand niet duidelijk ouder is dan achttien jaar.
• Elke vorm van tabaksreclame is verboden, behalve in de tabaksspeciaalzaak. Dit geldt ook voor de e-sigaret.
• Sponsoring van evenementen door de tabaksindustrie is verboden.
• Vanaf 2020 mogen rookwaren niet meer in het zicht liggen bij alle verkooppunten die een breder assortiment naast rookwaren verkopen, zoals supermarkten. Vanaf 2022 geldt dat ook voor andere verkooppunten, zoals kiosken en tankstations.
• Op nieuwe verpakkingen worden foto’s afgedrukt met een waarschuwing dat (mee)roken gezondheidsrisico’s met zich meebrengt.
• Sigaretten en shag met een smaak, zoals vanille, mogen per 20 mei 2017 niet meer verkocht worden. Vanaf 2020 geldt dit ook voor mentholsigaretten.

Media en voorlichting

Een combinatie van verschillende strategieën werkt het beste. Een verbod op reclame vermindert het tabaksgebruik en grootschalige mediacampagnes leiden ertoe dat minder tieners met roken beginnen en meer volwassenen stoppen.494Media- en voorlichtingscampagnes op scholen leiden tot minder rokers en bevorderen het stoppen met roken. Redacties zouden in de media meer aandacht moeten besteden aan tabak en gezondheid.540Online hulpprogramma’s of telefonische hulplijnen om te stoppen met roken leiden tot een daling in het tabaksgebruik.527

De Alliantie Nederland Rookvrij is opgericht door de Hartstichting, het KWF en het Longfonds. Het is een samenwerkingsverband van publieke en private organisaties die als doel hebben om er samen voor te zorgen dat niemand meer (over)lijdt aan de gevolgen van roken. De Alliantie Nederland Rookvrij wordt gevormd door meer dan tachtig organisaties die samen een Rookvrije Generatie willen realiseren.541De ambitie van de rookvrije generatie is dat alle kinderen geboren vanaf 2017 in elke fase van het opgroeien beschermd worden tegen tabaksrook en de verleidingen om te gaan roken.

Najaar 2018 wordt voor de vierde maal de campagne Stoptober gehouden onder auspiciën van de Alliantie Rookvrij. Stoptober is een campagne die rokers uitdaagt om gedurende de maand oktober niet te roken. De kracht van Stoptober is de positieve aanpak en de onderlinge samenwerking en steun. Bekende en onbekende Nederlanders helpen elkaar. In 2016 deden circa 54.000 personen hieraan mee. Ruim 80% van hen heeft het 28 dagen volgehouden om niet te roken. Ongeveer 70% van hen was na drie maanden nog steeds gestopt.

Etiketten en aanduidingen

Verpakkingen met afbeeldingen en tekst die de koper waarschuwen vergroten het bewustzijn over de gevaren van tabak.494Sobere, gestandaardiseerde verpakkingen zonder merknamen verhogen de effectiviteit.

Economische stimulansen

Hogere accijnzen verminderen het tabaksgebruik en zetten aan tot stoppen, vooral onder jongeren en lagere sociaaleconomische groepen.494527De prijs van tabaksproducten is opgebouwd uit productiekosten, accijnzen, andere belastingen (zoals btw) en winst. Accijnzen zijn voor de overheid een bron van inkomsten, daarnaast speelt accijnsverhoging een rol in het tabaksontmoedigingsbeleid. Een stapsgewijze verhoging van de prijs van tabaksproducten wordt beschouwd als de meest effectieve beleidsmaatregel om het aantal rokers en het aantal gerookte sigaretten (bij rokers die doorgaan met roken) te verlagen.542

In januari 2016 was de gemiddelde gewogen kleinhandelsprijs van een pakje van 20 sigaretten € 6,05, waarvan € 3,63 accijns en € 1,05 btw.521De begrote opbrengst uit accijns op tabaksproducten bedroeg in 2016 € 2.478 miljard. De laatste accijnsverhoging was op 1 april 2018. Accijns op een pakje sigaretten werd met € 0,18 verhoogd en die op een pakje shag met € 0,36.

Gezonde leefomgeving

Een van de pijlers van de Gezonde School betreft het thema Roken en alcohol. Scholen die voldoen aan een integrale benadering van gezondheidsbevordering kunnen in aanmerking komen voor het themacertificaat Roken en alcohol van het vignet Gezonde School.516

Een totaal rookverbod op werkplekken vermindert de blootstelling aan passief roken en leidt tot minder rokers en meer personen die stoppen met roken.494In Nederland mogen werknemers op het werk alleen roken in speciaal daarvoor ingerichte ruimtes.

Het aantal verkooppunten van tabaksproducten in de buurt van woningen, ziekenhuizen en scholen zou moeten worden verminderd. Het is belangrijk dat zwangere vrouwen tabak vermijden en ouders geen rookwaren gebruiken in de aanwezigheid van kinderen. Zorgpersoneel, verzorgers en docenten moeten een voorbeeld geven door op het werk geen tabaksproducten te gebruiken.

Aanbevelingen

Overheidsmaatregelen:

• Verbod op tabaksverkoop, in ieder geval aan adolescenten, wordt aanbevolen. Beperk het aantal verkooppunten nog meer.
• Beperk het aantal plekken waar gerookt mag worden nog meer (bijvoorbeeld schoolpleinen, in en om sportvelden en sportfaciliteiten, in auto’s als er kinderen meerijden).
• Verbied reclame en promotie van tabaksproducten.
• Verlaag de dichtheid van verkooppunten voor tabak in woonwijken, scholen, sportclubs en ziekenhuizen.
• Maak verkoop aan de grens en belastingvrije verkoop van alle tabaksproducten uniform.
• Overweeg beperkingen op reclame, marketing en verkoop van elektronische sigaretten.

Media en voorlichting:

• Stimuleer media- en educatieve campagnes die zich uitsluitend richten op het verminderen van roken, het stoppen met roken, het verminderen van passief roken en het gebruik van rookloze tabak. Steun het initiatief ‘Stoptober’.

Etikettering en aanduidingen:

• Verplicht standaard- of neutrale verpakking van rookwaren (geen merkbeeld, logo of handelsmerk).

Economische stimulansen:

• Verhoog belastingen op en prijzen van alle tabaksproducten.

Gezonde leefomgeving:

Scholen:

• Overweeg het promoten en onderwijzen van een gezonde levensstijl, inclusief een rookvrije omgeving op alle scholen en schoolpleinen; steun de Gezonde School.
• Stimuleer de totstandkoming van de rookvrije generatie en sluit aan bij de Alliantie Nederland Rookvrij.

Werkplekken:

• Maak beleid voor gezonde keuzen op de werkplek, waaronder stoppen met/preventie van roken.

Wijken:

• Gezondheidswerkers, zorgverleners en schoolmedewerkers zouden een voorbeeld kunnen stellen door niet te roken of geen tabaksproducten op het werk te gebruiken.
• Creëer een rookvrije leefomgeving voor kinderen: in en om de woning, in de auto, in speelparken in de wijk
• Overweeg beperkingen voor roken in en om woningen aan te brengen.

4 Bescherming tegen alcoholmisbruik

In Nederland drinkt ongeveer 29% van de volwassen mannen en 51% van de vrouwen geen alcohol of maximaal één glas per dag, en 45% van de mannen en 20% van de vrouwen drinkt meer dan één glas alcohol per dag.543In 2017 dronk 9,2% van de achttienplussers overmatig alcohol: 11,5% van de mannen en 7,0% van de vrouwen. Overmatig drinken betekent meer dan 21 glazen alcohol per week drinken (mannen), of meer dan veertien glazen per week (vrouwen). Overmatig drinken komt het meest voor bij jongvolwassenen onder de dertig en het minst bij dertigers.

Op populatieniveau wordt alcoholgebruik geassocieerd met meerdere gezondheidsrisico’s die duidelijk zwaarder wegen dan enig eventueel voordeel. In 2012 waren 3,3 miljoen sterfgevallen (5,9% van de totale mortaliteit wereldwijd) en 139 miljoendisability-adjusted life years(5,1% van de wereldwijde morbiditeit) toe te schrijven aan alcoholgebruik. Het grootste aantal sterfgevallen wordt veroorzaakt door hart- en vaatziekten: 33,3% van de aan alcohol toegeschreven mortaliteit.544De coronaire mortaliteit ligt bij mannelijke zware drinkers 65% hoger dan bij vrouwelijke zware drinkers.545

De relatie tussen alcoholgebruik en ischemische hartaandoeningen en cerebrovasculaire aandoeningen is complex. Zowel de mate van alcoholgebruik als het consumptiepatroon spelen een rol. Laag alcoholgebruik, variërend van een tot drie eenheden alcohol per dag (een eenheid staat gelijk aan ongeveer 80 ml wijn, 250 ml normaal krachtig bier of 30 tot 50 ml sterke drank) wordt in sommige delen van de populatie geassocieerd met de laagste totale mortaliteit, voornamelijk veroorzaakt door de lage coronaire mortaliteit.546De Gezondheidsraad concludeert dat het aannemelijk is dat een matig gebruik (tot 15 gram per dag) samenhangt met een lager risico op hart- en vaatziekten en diabetes mellitus.317

De systolische bloeddruk neemt toe wanneer het alcoholgebruik stijgt naar > 3 eenheden/dag, evenals het risico op hartaritmie, cardiomyopathie, hartstilstand en hersenbloeding.547Het consumptiepatroon van alcohol heeft gevolgen voor het risico op hart- en vaatziekten; overmatig drinken wordt geassocieerd met een hoger risico op hartstilstand en beroerte.548

Overheidsmaatregelen

De volgende strategieën en interventies hebben het meeste effect bij de preventie van het schadelijk gebruik van alcohol: leeftijdslimieten bij de verkoop en consumptie; strategieën tegen rijden onder invloed; verkoopmonopolie van overheid op verkoop van alcohol en vermindering van verkoopuren; verbieden van reclames voor alcoholhoudende producten; verbieden van sponsoring van evenementen door producenten van alcoholhoudende producten; verhoging van verkoopprijzen.549550551552553554

De overheid spant zich in om schadelijke gevolgen van alcohol tegen te gaan. In de Drank- en Horecawet staat dat het verboden is om alcohol te verkopen aan jongeren onder de achttien jaar. Gemeenten houden toezicht op de naleving van geldende leeftijdsgrenzen en de vergunningsvoorwaarden voor de verkoop van alcohol.

Het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid STAP is een onafhankelijke landelijke organisatie die zich er specifiek voor inzet dat effectief gebleken alcoholbeleidsmaatregelen die leiden tot een afname van alcoholgerelateerde schade worden ingevoerd en worden gehandhaafd.

De lopende actiepunten van STAP zijn:

• bijdragen dat alcohol niet te gemakkelijk verkrijgbaar is, onder meer door samenwerking met lokale Drank- en Horecawetinspecteurs, verzet tegen branchevervaging, ondersteuning van gemeenten (met name op het terrein van naleving en handhaving) en promotie van het keurmerk ‘De Alcoholvrije School’;
• bevorderen dat alcohol niet te goedkoop wordt aangeboden, vooral door het houden van een krachtig pleidooi voor invoering van een minimumprijs voor alcohol;
• oproepen om te komen tot een verbod op alcoholreclame en alcoholsponsoring. STAP pleit op landelijk en Europees niveau voor een totaalverbod op alcoholreclame en een verbod op sportsponsoring door de drankindustrie;
• versterken van de maatschappelijke bewustwording van de gezondheidsrisico’s van alcohol.

Media en voorlichting

Het wordt steeds duidelijker dat alcohol schadelijk is voor kinderen. Uit onderzoek blijkt dat ouders invloed hebben op het drinkgedrag van hun kinderen. Het is belangrijk om op tijd duidelijke afspraken te maken en in gesprek te komen over het niet drinken. Ouders vinden het niet altijd eenvoudig het gesprek hierover met hun kinderen aan te gaan. Het Trimbos-instituut heeft een website met tips voor ouders gemaakt.555

De overheid wil jongeren en ouders voorlichten over alcoholgebruik en de risico’s hiervan. Bijvoorbeeld met de campagne NIX18 van het ministerie van VWS. Deze campagne laat zien dat niet drinken en roken tot je achttiende normaal is.

Etiketten en aanduidingen

Bij afwezigheid van andere maatregelen op populatieniveau, zoals accijnzen en reclamebeperkingen, is aangetoond dat het labelen van alcohol met informatie over calorieën en gezondheidswaarschuwingen over de schadelijke effecten van alcohol maar een beperkt effect heeft.554

Economische stimulansen

Bier (en biermengsels) met meer dan 0,5% alcohol en andere dranken met meer dan 1,2% alcohol vallen onder het 21%-tarief. Hieronder vallen ook samengestelde alcoholhoudende dranken, zoals mixdranken en advocaat.

Gezonde leefomgeving

Maatregelen om alcoholgebruik te beperken op werkplekken, onderwijscentra en scholen zijn effectief.549Dat geldt ook voor een korte interventie in de eerste lijn om alcoholmisbruik tegen te gaan.556

Het Trimbos-instituut voert het programma de Gezonde School en genotmiddelen uit in opdracht van de overheid. Dit lesprogramma is gericht op voorlichting aan leerlingen in het primair en secundair onderwijs en middelbaar beroepsonderwijs, zie ook paragraaf 1 hierboven. Naast voorlichting aan leerlingen is er aandacht voor een goed schoolbeleid, de rol van de ouders en signalering van problematisch alcoholgebruik. Een van deze pijlers van de Gezonde School betreft het thema Roken en alcohol. Scholen die voldoen aan een integrale benadering van gezondheidsbevordering kunnen in aanmerking komen voor het themacertificaat Roken en alcohol van het vignet Gezonde School.516

In buurten kan overmatig alcoholgebruik worden beperkt door vermindering van het aantal verkooppunten en verkooptijden, en verhoging van de minimumleeftijd waarop alcohol verkocht en geserveerd mag worden.494

Slechte naleving van de leeftijdsgrenzen voor alcoholgebruik in sportkantines is nog steeds een probleem in de sport. De overheid wil alcoholmisbruik onder jongeren in de sport voorkomen. Bezoeken door NOC*NSF moeten de sportclubs bewust maken van de schadelijke gevolgen van drankgebruik onder jongeren en de mogelijke oplossingen hiervoor.

Aanbevelingen

Overheidsmaatregelen:

• Reguleer de verkrijgbaarheid van alcoholische dranken, inclusief de minimale wettelijke verkoopleeftijd, beperkingen voor de dichtheid van winkels, tijd en plaats van verkoop.
• Creëer maatregelen om alcoholgebruik te ontmoedigen, zoals verlaagde limieten voor alcoholpromillage in het bloed en zero tolerance, willekeurige ademtests en alcoholcontroles.
• Beperk en verbied reclame en promotie van alcoholische dranken.

Media en voorlichting:

• Overweeg voorlichtingscampagnes om bewustzijn te creëren over de gevaarlijke effecten van alcohol.

Etiketten en aanduidingen:

• Overweeg alcohol te voorzien van etiketten met informatie over calorische inhoud en gezondheidswaarschuwingen over de schadelijke effecten van alcohol.

Economische stimulansen:

• Verhoog de accijns op alcoholische dranken om het matigen van de alcoholinname te bevorderen.

Gezonde leefomgeving:

• Overweeg op elke school, dagopvang en sportclub voorlichting te geven om alcoholmisbruik te voorkomen.
• Maak leefstijlbeleid en biedt voorlichting aan over gezonde voeding en beperking van overmatige alcoholinname in elk bedrijf voor het stimuleren van de gezondheid van werknemers.
• Beperk het aantal verkooppunten en verkooptijden van alcohol om overmatig alcoholgebruik te voorkomen.
• Handhaaf de leeftijdsgrens voor de verkoop van alcohol in sportkantines.

5 Gezonde lucht

Luchtvervuiling draagt bij aan het risico op luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten.557Blootstelling aan luchtverontreiniging is verantwoordelijk voor ongeveer 3 tot 5% van de totale ziektelast in Nederland.

In de EU zijn gemotoriseerd wegverkeer, energiecentrales en industriële en huishoudelijke verwarmingsinstallaties op olie, kolen of hout belangrijke bronnen van fijnstof. Tot een derde van de Europeanen in stedelijke gebieden is blootgesteld aan waarden die de normen voor luchtkwaliteit van de EU overschrijden. Vooral jongeren en ouderen met een hoog risico op hart- en vaatziekten zijn gevoeliger voor de schadelijke effecten van luchtvervuiling op hart en vaten. Schattingen van het aantal vroegtijdige doden door luchtvervuiling in Nederland lopen uiteen van 6700 tot 12.900 per jaar.558Een kwart van het fijnstof heeft een natuurlijke bron, driekwart is het resultaat van menselijk handelen.

De EU-commissie heeft een pakket beleidsmaatregelen afgekondigd dat in 2030 moet zijn ingevoerd en dat de schadelijke emissies door verkeer, energiecentrales en landbouw moet verminderen.559Verdere pogingen om luchtvervuiling te verminderen moeten worden aangemoedigd en overgenomen door nationale overheden (bijvoorbeeld door passende en effectieve wetgeving). Patiëntorganisaties en gezondheidsprofessionals kunnen een belangrijke rol spelen bij het ondersteunen van beleids- en onderwijsinitiatieven en vormen een krachtige stem in de roep om actie op overheidsniveau.557

De media kunnen de bevolking informeren over luchtkwaliteit (bijvoorbeeld door apps) en door smogwaarschuwingen af te geven. Er is behoefte aan informatie over het gedrag van patiënten tijdens smog. Economische prikkels zoals belastingverlaging op elektrische en hybride voertuigen kunnen bijdragen aan de verbetering van de luchtkwaliteit. Nieuwe huizen en scholen kunnen worden gebouwd in gebieden die ver weg liggen van snelwegen en vervuilende industrieën.

Overheidsmaatregelen

De EU heeft in juni 2016 de richtlijn nationale emissieplafonds (NEC-richtlijn) vastgesteld. Nederland moet hiervoor in 2018 – samen met gemeenten en provincies – een plan schrijven en dat richten op de streefwaarden voor gezonde lucht. Voor fijnstof (uitgedrukt in Particulate Matter, maat voor de grootte van de deeltjes) PM_2,5adviseert de WHO een streefwaarde van 10 μg/m³, terwijl er een EU-grenswaarde is van 25 μg/m³. De EU-grenswaarde wordt als onvoldoende beschouwd en VWS geeft aan te streven naar de WHO-advieswaarden.

In november 2016 heeft de Tweede Kamer een motie (naar aanleiding van een petitie van het Longfonds) aangenomen om in 2018 te komen tot een Nationaal Luchtplan, waarin gezondheid centraal staat en de meest vervuilde plekken worden aangepakt.560Milieudefensie heeft geprobeerd de overheid te dwingen tot een actievere houding om de EU-normen tegen luchtvervuiling te halen, maar heeft de rechtszaak verloren.561Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat verwacht voorjaar 2019 te komen met het Schone Lucht Akkoord, een aanpassing op het Nationaal Samenwerkingsplan Luchtkwaliteit.521

Media en voorlichting

De overheid voert geen campagnes op dit terrein. Het Longfonds werkt aan bewustwording bij het algemene publiek om het onzichtbare probleem van luchtvervuiling meer bekendheid en urgentie te geven. Daarnaast wil het personen een handelingsperspectief geven (bijvoorbeeld de fiets in plaats van de auto te nemen, een schone auto te kiezen, de spits en drukke verkeerswegen te vermijden), in eerste instantie om zichzelf te beschermen en later ook om een bijdrage te leveren door zelf minder uit te stoten.

Aanduidingen

In Nederland brengt het RIVM smogwaarschuwingen uit en heeft de overheid een app met informatie over luchtverontreiniging. In 2013 werd het project van de Universiteit Leiden en het Longfonds ‘Meet zelf fijnstof met je iPhone’ uitgevoerd waarmee een fijnstofkaart van Nederland is gemaakt.

Economische stimulansen

Het kabinet stimuleert volledig elektrisch rijden. Vanaf 2019 komt er een (kleine) roettoeslag in de autobelastingen. Voor dieselauto’s zonder fabrieksroetfilter gaat de motorrijtuigenbelasting per 2019 met 15% omhoog.

Gezonde leefomgeving

Lokale problematiek betreft onder andere de uitstoot van houtrook, waarbij personen die in de directe omgeving wonen zeer veel last kunnen hebben van de fijnstof en andere schadelijke stoffen die vrijkomen bij de verbranding van hout. Er is nog weinig bewustwording op dit gebied, hoewel zo langzamerhand enkele gemeenten het probleem erkennen en proberen er iets aan te doen. Het Longfonds pleit (om te beginnen) voor een stookverbod bij mist en windstil weer en voor goede voorlichting over de gezondheidsrisico’s van houtstook.

Aanbevelingen

• Algemeen om de uitstoot van stikstofdioxide en fijnstof te beperken zijn landelijke maatregelen op terrein van wegverkeer, industrie, veehouderijen en houtstook in en om huis noodzakelijk.
• Ook behoud van natuur, en meer groen en minder geluidsoverlast in verstedelijkte gebieden kan meer bewegen en de algehele gezondheid bevorderen.