Om antwoord te vinden op vragen uit de casus van de 57-jarige man hebben we een literatuuronderzoek verricht. We hebben PubMed geraadpleegd met de zoekcriteria: ‘left ventricular hypertrophy’ (MeSH en ‘all fields’) en ‘electrocardiogram’ (MeSH en ‘all fields’) of ‘electrocardiography’ (‘MeSH en ‘all fields’) en ‘primary care’ (MeSH en ‘all fields’) of ‘general population’. We hebben mensgebonden, origineel onderzoek, overzichtsartikelen en meta-analyses meegenomen die in het Engels of Nederlands zijn gepubliceerd. Dat leverde 175 artikelen op. We bekeken of deze artikelen informatie bevatten over ecg-criteria, een correlatie met beeldvorming, oorzaken, consequenties en adviezen over het vervolgen van LVH. We hebben ook gezocht binnen de literatuurverwijzingen van artikelen. Daarnaast hebben we relevante richtlijnen en UpToDate geraadpleegd. De laatste zoekdatum was 1 november 2017.
Resultaten
Met LVH bedoelt men in het algemeen een toename van de linkerventrikelmassa en/of -omvang.1 Onderliggende factoren die drukoverbelasting veroorzaken zijn in de eerste plaats hypertensie en in de tweede plaats aortaklepstenose.1 , 2 , 3 Oorzaken voor volumeoverbelasting zijn andere klepgebreken, zoals aortaklepinsufficiëntie en mitralisklepinsufficiëntie, en/of hartfalen. Daarnaast kan LVH ook ontstaan door remodelering na een myocardinfarct. Zeldzame oorzaken zijn coarctatie van de aorta en hypertrofische cardiomyopathie.1 , 2 , 3
LVH moet men via cardiale beeldvorming, zoals echografie, vaststellen, maar indirect zijn deze veranderingen ook zichtbaar op het ecg, een fenomeen dat in de huisartsenpraktijk vaak voorkomt. Volgens schattingen is de prevalentie van LVH bij patiënten met hypertensie in de huisartsenpraktijk 8 tot 20%.4 , 5 De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement stelt dat de consequentie van een gediagnosticeerd LVH niet anders is dan die bij de diagnose hypertensie, namelijk adequate behandeling.6
Ecg-criteria
Electrocardiografisch zien we bij LVH een vergrote amplitude van de QRS-complexen over meerdere afleidingen, hetgeen een weerspiegeling is van grotere elektrische activiteit door toegenomen myocardiale spiermassa [figuur]. Er bestaat hierbij geen gouden standaard en de meeste ecg-softwareprogramma’s gebruiken een of meer criteria (onder andere Cornell, Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes). Naast deze voltageafwijkingen passen er ook andere ‘non-voltage’-ecg-afwijkingen bij LVH.3 , 7 Dit betreft tragere depolarisatie (QRS-verbreding, bijvoorbeeld R-golfpiek V5-V6 >50ms) en tragere repolarisatie (abnormale ST-segmenten of T-golven, ‘strain-patroon’). Het typische patroon bestaat uit ST-segmentdeviatie in tegenovergestelde richting van het QRS-complex, de zogenoemde ‘disconcordantie’, met daarbij T-topinversie.3 , 7
Overeenstemming ecg en cardiale beeldvorming
Het ecg geeft informatie over de elektrische status en is geen directe afspiegeling van myocardiale massa. Dit blijkt ook als we kijken naar de beperkte mate van overeenstemming tussen ecg-criteria voor LVH en linkerventrikelmassabepalingen zoals verricht met gouden standaarden als echografie en MRI. De specificiteit van het ecg is hierbij 71 tot 100% en de sensitiviteit 7 tot 68%. Deze factoren worden beïnvloed door leeftijd, geslacht, etniciteit, BMI, roken, longlijden en bijkomende hartziekte.8 , 9 , 10 , 11 De positief voorspellende waarde van deze ecg-criteria voor LVH is bij hypertensiepatiënten in de eerste lijn ongeveer 20 tot 30%; de negatief voorspellende waarde is 70 tot 80%. Dit betekent dat een groot deel van de patiënten met anatomische LVH ten onrechte op basis van ecg-criteria wordt geclassificeerd. Ondanks deze tekortkomingen blijkt het ecg bruikbaar in de eerste lijn, want het LVH zoals gemeten op het ecg geeft prognostische informatie over toekomstige cardiovasculaire gevolgen.1 , 12 , 13
Veel patiënten met anatomische LVH worden ten onrechte op basis van ecg-criteria geclassificeerd
Prognostische implicaties van lvh op het ecg
LVH kent een aantal ongunstige eigenschappen die cardiovasculaire complicaties in de hand werken.14 , 15 LVH zorgt onder andere voor 1) een verlengde actiepotentiaalduur met een risico op hartritmestoornissen; 2) verminderde tolerantie voor myocardiale ischemie door grotere zuurstofbehoefte en verminderd vermogen om de coronaire bloedstroom te verhogen (coronary flow reserve); 3) myocardiale fibrose door ongunstige remodelering ten gevolge van chronisch verhoogde druk, hetgeen uiteindelijk tot hartfalen kan leiden. Het is dan ook niet verwonderlijk dat LVH op het ecg in grote populatieonderzoeken gerelateerd is aan een vijf- tot achtmaal verhoogd risico op overlijden aan hart- en vaatziekten. Daarbij bestaat er een relatie met zowel ischemische hartziekte, hartfalen en boezemfibrilleren, als het optreden van TIA/CVA.16 , 17 , 18 , 19 , 10 , 21 De relatie met cardiovasculaire ziekte wordt sterker boven de 55 jaar22 en is consistent voor verschillende ecg-criteria, sekse en etniciteit.23 Tot slot verbeteren bestaande risicopredictiemodellen, zoals de HeartScore en de Framingham risk score, verder als men LVH op het ecg als risicofactor meeneemt.24 , 25
Het moduleren van lvh bij hypertensie
Gezien het verhoogde cardiovasculaire risico van LVH bij hypertensie en een modificeerbaar aangrijpingspunt stelt de NHG-Standaard terecht dat de belangrijkste taak van de huisarts het reguleren van de bloeddruk is.6 Een onlangs gepubliceerde analyse op basis van de SPRINT-trial laat zien dat het intensiveren van bloeddrukregulatie leidt tot LVH-regressie.26 Regressie van LVH hangt op haar beurt samen met een verbeterde hartfunctie en een kleinere kans op hartfalen,27 cardiovasculaire events,28 , 29 , 30 , 31 hartritmestoornissen32 en acute hartdood,33 onafhankelijk van de mate van bloeddrukverlaging.30 , 34
Van de volgende niet-medicamenteuze interventies heeft onderzoek aangetoond dat ze tot LVH-regressie leiden: het verminderen van de zoutinname,35 gewichtsreductie,36 het opsporen en behandelen van slaapapneu37 en het vermijden van NSAID’s.14 Uit meta-analyses blijkt dat angiotensinereceptorblokkers (ARB) bij antihypertensiva beduidend effectiever zijn dan bètablokkers.38 , 39 , 40 De afname in linkerventrikelmassa zien we het snelst bij ACE/ARB (<6 maanden).14 Naast een goede bloeddrukregulatie moet u hypokaliëmie en bradycardie proberen te voorkomen, vanwege het verhoogde proaritmogene karakter bij LVH.15
Nadere diagnostiek en redenen tot verwijzen
Bij therapieresistente hypertensie krijgen de meeste patiënten met LVH op het ecg een verwijzing naar de tweede lijn voor nadere diagnostiek.6 Verder is het verstandig om patiënten naar de cardioloog te verwijzen om zeldzamere, intrinsieke aandoeningen (cardiomyopathie) uit te sluiten bij een ecg met een bij toeval gevonden LVH wanneer er geen sprake is van hypertensie. Dat geldt zeker als het om relatief jonge mensen gaat, of indien de patiënt en/of diens familieleden bekend zijn met genetische hartaandoeningen.4 , 11 , 14 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 Uiteraard verwijst u de patiënt ook wanneer er naast LVH een verdenking bestaat op coronaire hartziekte, hartfalen en hartritmestoornissen.14 , 42 , 45
Conclusie
Uw 57-jarige patiënt heeft een intermediair cardiovasculair risico bij hypertensie en op zijn ecg zijn criteria voor LVH zichtbaar. U hebt LVH op het ecg als een risicoverhogende factor meegenomen. Op grond van ons literatuuronderzoek menen wij dat LVH op het ecg een modificeerbare risicofactor is, waarbij we de gunstige effecten van LVH-regressie niet uitsluitend kunnen toeschrijven aan bloeddrukregulatie. Hoewel alle antihypertensiva regressie van LVH kunnen bewerkstelligen, bestaat er een (lichte) voorkeur voor ARB/ACE-remmers en zijn bètablokkers het minst gunstig.
